第8露　「正義の不正請求！？の裏」

「不正請求」


ほとんどの人は不正請求＝悪いことだと思っていると思います。

当然不正請求そのものは悪いことなのですが、
中には患者さんのためになる不正請求もあるのです！


歯科の不正請求で最も多いのは、「やってもいない治療の代金を請求する」というものです。
(最も代表的なのは、歯の歯石取り(スケーリング)をやっていないのにやったことにするというもの)


なぜこの不正請求が患者さんのためになることがあるのかというと、その答えは保険制度にあります。


保険を使えば安い費用で治療を受けることが出来ますが、使える材料や治療法が決められてしまっています。

例えば、保険治療だけでは十分な治療が出来なかったり、「これじゃ治療にならんやろ・・・」というようなことが
あったとして、しかし、患者さんは経済的に余裕が無く保険治療を受けるのが精一杯・・・。

こんな時どうすれば良いのでしょうか？


歯医者さんも自分やスタッフの生活がかかっているわけですから赤字で治療をするわけにはいきませんし、
かといって患者さんのためにならないと分かっている治療をしてしまうのも医療人としてどうかと思います。


そんな時は、やってもいない治療の代金を保険で請求して、その分を保険外の治療費の埋め合わせに使えば、
患者さんはよい治療を安く受けられ、歯医者さんは利益を確保できます。


ただし、これは立派な不正請求です！


もしこれがばれた場合には歯医者さんは利益を返還しなければなりませんし、
保険医停止などの行政処分を受ける場合もあります。もちろん、信用も失うでしょう。


では、この歯医者さんは悪い歯医者さんなのでしょうか？


儲け主義の不正請求なら議論の余地はありませんが、
少しでも患者さんの負担を減らしてあげようという気持ちからこのような行為を行っているわけですから、
ある意味患者さん思いではあるのかもしれません。

実際に治療を受ける患者さんにとっては安く良い治療を受けることができるので、
有難いことだと思います。


しかし、その安くなった治療費の残りはどこから出ているのでしょうか？

国民の税金から出ているわけです。

しかも、その医療費は歯科だけではなく、癌の治療や介護など、様々な分野で使われる財源です。


もしこのような不正請求が蔓延してしまったら、本当に保険が必要な人達にまわすべき財源が圧迫され、
日本の保険制度の価値が大きく下がりかねません。


つまり、「正義の不正請求」 は自分の患者さんにとっては確かによいことかもしれませんが、


社会全体として考えた場合にはあってはならないことです！


それに、例えその先生が本当に患者さんのためを思って不正請求を行っていたとしても、


「あそこの歯医者さんは安くて良い治療をしてくれる」


という評判が立った場合、法律を守って定められた保険の範囲内で治療をしている周りの歯医者さん達は
どうなってしまうのでしょうか？


きちんと法律を守っているだけなのに、

「あそこの歯医者はサービスが悪い、あっちの(不正請求をしている)歯医者のほうがいいよ」

というようなことになってしまったら、まさに「正直者が損をする」ということわざ通りになってしまいます。


日本の保険制度は世界的に見ると非常に優れた制度なのですが、
それでも現代人のニーズには答えられない場合も少なくありません。


しかし、例え思い通りの理想の治療が保険では受けられなかったとしても、
保険は保険で定められた範囲内の治療を受けて頂かないと、
「全ての国民が最低限の治療を受けられるようにする」という保険制度の大原則が崩れてしまいかねません。


とは言え、冒頭にも書いたように保険治療だけでは十分な治療が出来なかったり、
「これじゃ治療にならんやろ・・・」というようなことがあったりすることも少なくありませんし、
歯科医師側にとっては理想的な治療を行うためには、
現在の保険点数では正直あまりにも少なすぎるというのも現実問題としてあります。


多くの保険医の歯医者さんはこのような、


理想の歯科治療と経営との間のジレンマ


を抱えながら日々診療を行っているということもぜひ知っておいてください。

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